咨询医生:
David P. Ryan教授(麻省总医院肿瘤中心的临床主任,哈佛医学院的医学教授)
陈建行教授(麻省总医院特聘顾问医师、嘉会国际肿瘤中心主任及执行总监)
关注点:
现有治疗方案能否继续?
肝移植后能不能用免疫治疗?
2017年初,66岁的王先生作为肝癌患者,生存期达到了5年,5年不管是在医学上还是在癌症患者群体中,都是衡量是否有效对抗疾病的一个门槛,对于这一点,王先生的全家人都很欣慰。
然而这5年的时间度过的并不轻松。2012年第一次手术后,王先生多次被检查出肝癌复发,分别行肝动脉化疗栓塞或者射频消融治疗。2015年中旬,王先生接受了肝移植,术后恢复良好, 但一年后再次被查出肝细胞癌复发,2017年7月疾病又有了新的进展,发生了多发性骨转移。
“父亲年轻的时候为这个家庭付出太多,长期生意场上的交际让他在不到四十五岁的时候就患上了肝硬化,尽管之后再也没有接触过酒精但不幸的是肝癌还是发生了。”从2012年初确诊癌症后,王先生的女儿始终陪伴在父亲身边并致力于给他寻求最先进的治疗方案,“是时候让我们来替父亲排忧解难了,他只要负责配合治疗,安安心心的待在我们身边。”
查出来疾病进展后,为了获悉最全面的治疗选择,在主治医生的推荐下,王先生选择了领星临床全外显子组(Clinical Whole Exome Sequencing, CWES)服务。CWES报告为他匹配了两种靶向治疗药物,并根据其肿瘤突变负荷高的结果推荐了免疫治疗方案,主治医生基于报告结果结合患者本身的情况为他选择了其中一种靶向药物。
寻求第二诊疗意见
目前王先生精神尚可,但药物副作用反应比较强烈,家属一直想要详细了解能否换药或者减量服用药物,另外,王先生的女儿了解到目前肿瘤免疫治疗在临床上有较好的效果,根据CWES报告结果自己的父亲也符合用药指征,但对肝移植患者是否可以使用免疫治疗非常的困惑。
18日麻省总医院肿瘤中心临床主任Dave Ryan教授及嘉会国际肿瘤中心主任兼执行总监陈健行教授在上海嘉会国际医院开展联合门诊,通过与领星医学部的前期沟通,王先生的女儿带着这些困惑来到现场进行了第二诊疗意见咨询。在面对面会诊之前,Ryan教授和陈建行教授已经回顾了由领星医学部整理的患者所有可以获取的医疗记录和现有影像学检查。
抽丝剥茧,答疑解惑
考虑到王先生目前的疾病阶段(骨转移,IV期),两位专家统一认为下一步的治疗目的是延长患者的生命,同时,尽量减少痛苦,设法保持最佳的生活质量,这一点也得到了王先生女儿的认可。
针对现在服用的靶向药及其副作用,Ryan教授首先指出尽管该药物不会产生长期的疗效,但在最近一次的检查中王先生的甲胎蛋白水平显著下降,在甲胎蛋白水平降低和/或CT成像显示该疾病好转或保持稳定的情况下,如果副作用是可以接受的范围,则可以继续使用目前的治疗方案。 如果疾病的进展情况超出上述标准,下一步也有其他的治疗选择:
1. 检查点抑制剂(PD-1抑制剂)如纳武单抗或派姆单抗
由于CWES报告显示患者的肿瘤突变负荷较高,使用PD-1抑制剂可能会有较大的获益。然而对于肝移植的患者来说,移植物失败或排斥的危险和风险均很高,甚至会危及到患者的生命,但这并不表示移植肝脏的状态导致患者不能使用检查点抑制剂,尽管此类情况非常罕见但Ryan教授曾经见到过类似的案例。对王先生来说,所有可供选择的选项中PD-1抑制剂有效的程度较高,与VEGF靶向疗法或常规化疗相比,PD-1抑制剂发挥疗效的时间更长一些。另外,如果他考虑接受PD-1抑制剂的治疗,最好在身体状况良好时尽早开始接受治疗,因为此类治疗需要花费较长的时间,通常可能在数个月后才能看到临床获益。
两位教授都认为,医生能做的是为他们提供选择,说明风险和益处,而最终是否选择该方案是这个家庭必须作出的困难决定。
2. 其他治疗选择
Ryan教授随后把VEGF靶向疗法和放化疗等治疗选择及优劣势一一向王先生的女儿做了详细的介绍,让她了解到父亲所有可能的治疗选择。
小结
最后,Ryan教授和陈建行教授建议王先生每两个月接受一次腹部CT扫描,并且每个月检查甲胎蛋白的水平,以评估治疗的效果和是否需要改变现有治疗方案。门诊结束后,领星医学部第一时间就整个第二诊疗过程出具了纸质报告,王先生的女儿表示现在已经做到心中有数,全家人将基于目前的治疗选择进行商讨,为父亲提供最佳治疗方案。